Hiermit erkläre ich meinen Eintritt in den Förderverein Kunst-Halle Jameln e.V.

Durch meine Unterschrift erkenne ich die Satzung vom 15.10.1999 an.

Name: ......................................................Vorname: ....................................................

Straße, Nummer ............................................................................................................

Postleitzahl.......................... Wohnort...........................................................................

Datum / Unterschrift ......................................................................................................

Ich ermächtige hiermit den Förderverein Kunst-Halle Jameln e.V. widerruflich,

den Mitgliedsbeitrag, bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos abzubuchen.

Kontoinhaber/ln............................................................................................................

Bank...........................................................................................................................

Kontonr.: ...................................................... BLZ:.....................................................

Datum / Unterschrift........................................................................................................

Der jährliche Mitgliedsbeitrag wurde vom Vorstand festgelegt auf 30,68 Euro pro Person

und 15,34 Euro für Familienangehörige.

Kreissparkasse Lüchow-Dannenberg, Kontonummer 2267433, BLZ 25851335